Por
Natalia López Moratalla.
1. El contexto biomédico de la práctica de
la reproducción humana asistida.
La magnitud de la manipulación de los seres
humanos en fase embrionaria ha alcanzado
cotas impensables hace 30 años, cuando
comenzó la práctica clínica de transmisión
artificial de la vida. Las técnicas de
reproducción humana asistida (RHA) surgieron
en el ámbito de la medicina como un medio de
“asistir” y como solución extrema “de
emergencia” que permitiera la fecundación
mutua de los gametos de un hombre y una
mujer, que desean procrear pero presentan
algún tipo de obstáculo, o alteración, que
hace imposible el encuentro y fusión de sus
propias células germinales. Empezó siendo un
medio de solucionar, aunque sin curar,
algunas formas de esterilidad; y no se
percibió entonces, con claridad, las
profundas razones antropológicas que guían
la verdad de la transmisión natural de la
vida humana; lo que supone negarle al hijo
el tener su origen en la unidad de los
cuerpos personales de sus progenitores, en
la libertad –indeterminación- propia de la
naturaleza; y lo que significa no ser
concebido y acogido en su madre.
Se temía, no obstante, los efectos que la
manipulación de la procreación podría tener
en el sentido del riesgo que corre su vida y
su integridad física por la situación no
natural de su origen y ante esa falta de
acogida en el inicial en el seno materno.
Poner todos los medios de ayudar a
engendrar, sin convertir a los progenitores
en meros donantes de gametos, es un límite
racional para todos. Ese ayudar, sin
sustituir, es una respuesta profundamente
humana a la cuestión de cuál de los dos
derechos humanos en conflicto debe
prevalecer: si el del hijo a tener su origen
en el engendrar de sus padres con su
biología no programada y elegida “desde
fuera” y acogido en el seno materno en una
plena unidad de concepción, nacimiento y
crianza, o por el contrario, el “derecho a
un hijo”, el derecho a tener en propiedad y
gestar una criatura, o incluso el derecho a
tener la opción a elegir frente a la
procreación natural.
La opción de sustituir el engendrar de los
padres por un proceso en que el hijo es
producido, fue imponiéndose a lo
largo de los años 80. El legítimo deseo de
hijos de un matrimonio estéril -legítimo en
cuanto deseo-, se ha convertido en un falso
derecho a las más variadas opciones
reproductivas con el apoyo de las prácticas
de RHA. La gama actual de situaciones
aceptadas y legalizadas (tales como donantes
de gametos, madres de hijos sin padre,
madres ancianas, hijos a la carta, donación
de embriones, uso de las técnicas de
diagnostico para selección de los embriones,
etc.) excede los limites clínicos planteados
en los inicios, para convertirse en una
medicina “del deseo”, de selección de sexo,
y en una eugenesia prenatal que permite
elegir “el mejor por algún motivo” (que no
porten una tara genética heredable,
selección en vistas a ser donante compatible
de un hermano ya nacido) y destruir a los
restantes hermanos. Algunas de estas
prácticas no pueden considerarse que formen
parte de la medicina de la esterilidad. Más
aún, la ley de RHA, aprobada en mayo de
2006, hace de estas prácticas un campo legal
de generar embriones en exceso y para
usarlos como material biológico de interés
científico, o de interés para empresas
biotécnológicas.
Se pone de manifiesto que la forma de
plantear las cuestiones científicas ha
cambiado radicalmente debido a los abusos en
este campo de la medicina de la esterilidad.
La imagen humanitaria, propia de la
investigación biomédica que lucha por salvar
vidas humanes, por curar la enfermedad y
paliar el dolor, a la que se apela, no es
coherente con los medio que se emplean para
conseguirlo. Es una contradicción con el fin
declarado de curar enfermedades de unos,
emplear a otros; o incluso producirlos como
material biológico de partida. La naturaleza
de la ciencia no ha cambiado ni cambia; lo
que se debate es un cambio en la valoración
de la vida, o la salud, de unos en función
de la conveniencia de otros. La mentalidad
intervencionista en la transmisión de la
vida y la mentalidad manipuladora de la vida
naciente facilitan pensar que la vida humana
en los primeros días de desarrollo (es
decir, antes de la implantación), sería
insuficiente para que se pueda asumir que
posee el carácter personal propio de todo
individuo de la especie humana. Es una forma
de escape a la gravedad del poder sobre la
vida y las personas, característico de la
biotecnología actual y al que muchos se
acostumbran. Este escape se aúna y potencia
con el hecho de que el embrión carece de
plena “autonomía” en su relación con la
madre que le gesta. En este punto se repite
al nivel biológico la vieja ideología de la
autonomía total del ser humano. Sin embargo,
aquí también la biología actual ha dado un
avance formidable al describir con todo
rigor y detalle el proceso de tolerancia que
el embrión, desde el inicio de la vida,
induce en la madre, marcando así las pautas
para la simbiosis de vida en común que ambos
disfrutan en los nueve meses de gestación.
El núcleo fundamental de la “nueva
evaluación” es nada menos que del estatus
ontológico, científico, ético y jurídico del
llamado preembrión. Según la
definición aportada por la nueva ley,
preembrión “es el embrión in vitro
constituido por el grupo de células
resultantes de la división progresiva del
ovocito desde que es fecundado hasta 14 días
más tarde”. Obviamente, es una definición
arbitraria: no se justifica científicamente
ninguno de los aspectos que recoge como
definitorios. De hecho, el que sea originado
por fecundación in vitro no le
distingue del engendrado in vivo y
darle a los 14 días in vitro un valor
indicativo de algo que no existe; sólo si es
está en la madre (in vivo) esa fecha
marca un evento, que aunque no es
“radicalmente” significativo, marca el final
de la etapa de implantación que dura
aproximadamente desde el día 5 o 6 hasta el
14 o 15.
Necesitamos, con urgencia, reasumir la
evidencia de que la realidad humana en
desarrollo es humana, y abandonar la
insistencia en adscribir valor moral a lo
humano en función de su contexto y de
valores externos adjudicados por otras
personas. Si se rehuye la perspectiva del
carácter personal de la realidad humana
embrionaria se pasa al imperativo moral
de la compasión a las parejas sin hijos, que
obliga a satisfacer cualquier deseo de
paternidad biológica, al imperativo moral
de la compasión a los enfermos que obliga a
la investigación destructiva y consumidora
de embriones. Pero, la ciencia biomédica
tiene muchas otras opciones, que es preciso
que no queden sepultadas en la toma de
postura política o de los medios de
comunicación. Por otra parte, continúan
alzándose alertas sobre los efectos de estas
técnicas sobre la salud de los nacidos por
generación in vitro; como se
comentará después, diversos estudios
muestran una frecuencia mayor de
enfermedades poco frecuentes en niños
engendrados.
Es importante, por ello, conocer los
aspectos científicos y técnicos de la
práctica de la RHA, especialmente en lo que
se refiere a la situación de alto riesgo
para la vida y la integridad física de los
embriones obtenidos y manipulados en el
laboratorio. Comentaremos, además, tres
aspectos científico-tecnológicos que se
entremezclan en esta compleja situación. En
primer lugar, la condición de individuo de
un ser humano desde la concepción con
independencia de la forma en que se ha
originado, mostrando lo que le resta a su
desarrollo biológico el hecho de ser
producido. En segundo lugar las
tendencias y objetivos de la investigación
actual con embriones dirigidas a la
selección. Y, por último, los recientes
descubrimientos de las células madre de
origen embrionario y las promesas de sus
posibilidades terapéuticas.
1.1.
Principales técnicas de reproducción humana
asistida.
Entre las técnicas de RHA cabe mencionar la
inseminación artificial, la transferencia de
gametos al oviducto (GIGF), la
transferencia intratubárica del cigoto (ZIFT)
y una variedad de procedimientos in vitro
que conducen a la unión del óvulo con el
espermatozoide. Entre estas últimas se
cuentan la fecundación in vitro (FIV),
la inyección intracitoplásmica de
espermatozoides (ICSI) y la inyección de
células menos diferenciadas de la línea
germinal masculina. Aunque todas ellas son
técnicas de concepción in vitro, solo
la “fecundación in vitro” (FIV) ha
retenido este término (Figura 1). Se
acompañan de tratamiento hormonal de la
mujer para incrementar la producción de
óvulos.
La FIV
de óvulos y la posterior transferencia del
embrión al útero es una técnica de rutina,
basada en los trabajos pioneros de Robert
Edwards que le llevaron, junto a Patrick
Steptoe, a obtener el primer nacimiento de
una concebida in vitro.
Los óvulos se obtienen mediante la
aspiración del contenido de los folículos
ováricos, después de realizar una
estimulación hormonal de la mujer; se
incuban in vitro en condiciones
controladas, junto con los espermatozoides.
Éstos se preparan en condiciones capaces de
inducir la capacitación: una activación
fisiológica necesaria para la fecundación.
En 1992 nacían los primeros niños concebidos
mediante el uso de la técnica de ICSI.
Consiste en microinyectar un único
espermatozoide directamente en el citoplasma
del óvulo. Se presento cómo útil cuando se
cuenta con muestras de semen con pocos
espermatozoides o con espermatozoides
inmóviles que no serán capaces de fecundar
utilizando la técnica convencional in
vitro. Más tarde, se ha generalizado
rutinariamente su uso llegando a constituir
el 50% aproximadamente de los procesos.
Desde 1995, cuando no se encuentran
espermatozoides maduros en el semen y solo
pueden localizarse células inmaduras, se
utiliza la microinyección de espermátidas
redondas o elongadas,
incluso de espermatocitos secundarios,
que son progenitores de los espermatozoides
con dotación genética doble que ellos y que
elimina posteriormente la mitad sobrante.
Una tercera manipulación in vitro,
pensada para cuando las mitocondrias
maternas son defectuosas, supone cambiar,
mediante inyección, el citoplasma del
cigoto constituido por el de otro cigoto
cuya madre tenga mitocondrias sanas (Figura
1). Esta variante está en estudio debido a
que las mitocondrias de dos mujeres
diferentes presentan incompatibilidad.
La transferencia de gametos al oviducto
(GIFT) se basa en la colocación simultánea
de óvulos y espermatozoides en la trompa de
Fallopio; esta técnica es más similar a una
inseminación y no acarrea ni tantas perdidas
embrionarias, ni embriones excedentes. Sin
embargo, su uso es muy limitado, a no ser
que sea solicitado expresamente por la
pareja, ya que es un procedimiento más caro
y técnicamente más complicado que las
técnicas de fecundación in vitro, y
los resultados obtenidos no son mejores.
1.1.1.
Tecnología complementaria: cultivo y crío
conservación de los embriones.
Se vio necesario congelar un breve tiempo
los embriones a fin de acoplar el estado su
de desarrollo al ciclo biológico de la madre
que lo va a recibir y gestar. Los primeros
estudios sobre congelación de embriones se
realizaron hace ya 50 años en conejo en
presencia de un crioprotector,
y más tarde se logró el nacimiento de crías
viables de ratón a partir de embriones
congelados a –196ºC y –269ºC.
Los primeros intentos de preservación en
frío de embriones humanos, seguidos de
transferencia de los embriones y
nacimientos, tuvieron lugar a comienzos de
los años 80.
Las tasas de implantación son menores con
los embriones congelados
y además
se ha observado que el daño experimentado
por los embriones como resultado de la
congelación-descongelación es del orden del
30%, especialmente si fueron generados por
ICSI.
Es habitual, antes de proceder a la
transferencia, realizar un cultivo in
vitro de los embriones descongelados
durante un período de 24 horas. Es una
reanimación, para asegurarse que continúan
el desarrollo, puesto que el frió detiene la
vida. La crío conservación ha traído consigo
el exceso en la producción de embriones en
cada ciclo de reproducción asistida y el
almacenamiento de ingentes cantidades de
ellos, que en su mayoría quedan abandonados.
1.2. La investigación de las técnicas de RHA
La práctica clínica de las diferentes formas
de FIV es muy agresiva a fin de suplir la
ineficiencia natural, y fuerza
artificialmente la capacidad fecundante, con
lo que los embriones presentan una tasa alta
de deficiencias y muy baja viabilidad.
Conlleva, pues, una perdida prevista y
aceptada de embriones humanos. Esta práctica
presenta adicionalmente la falta de ética de
la investigación que supone ensayar a gran
escala en humanos, sin la investigación
previa suficiente en modelos animales. Las
recomendaciones para utilizar uno u otro de
los procedimientos y las decisiones al
respecto se hacen sobre la base de los
resultados estadísticos a posteriori.
Por ello, han mejorado algunos aspectos
secundarios de los protocolos mientras sigue
sin poder tomarse en consideración rigurosa
procesos esenciales.
En 2005 se ha publicado el último registro
europeo anual de la “European Society of
Human Reproduction and Embryology” (ESHRE)
que reúne los datos de los ciclos de
reproducción humana asistida iniciados en el
2001, en 579 clínicas de 23 países.
Es el quinto registro de datos ; los
anteriores recogen los ciclos iniciados del
1997 al 2000.
El porcentaje de niños nacidos por TRA
respecto al total es de un 1,3%. En general
muy pocas de las mujeres que optan por las
técnicas de RHA tienen menos de 29 años; en
España un 10%. Casi un 80% están entre los
30 y los 40 años; otro 10% entre los 40 y 44
y un 1% es mayor de 45.
En cuanto a la frecuencia de los
diagnósticos de esterilidad, el factor
masculino supone el 18,9%; los factores
múltiples femeninos más masculinos, el
17,6%. El factor tubárico el 16,1% y los
factores femeninos múltiples un 12,5%,
mientras que las disfunciones ováricas
suponen un 5,4% y la endometriosis el 7,8%.
Hasta un 10,5% de los casos de las parejas
con infertilidad son por causas no
explicadas. La eficacia de las técnicas
según la causa de la esterilidad es
obviamente diferente: un porcentaje cercano
al 30% en caso de factor masculino, de
disfunción ovárica, endometriosis y en los
casos de causas no explicadas. Es menor la
eficacia en caso de factor tubárico y
disminuye en casos de causas múltiples hacia
el 20% y sólo se consigue un 11,5% si está
disminuida la reserva de óvulos.
La eficiencia de las diferentes técnicas es
muy similar: FIVET un 28,6%; ISCI un 31%;
GIFT el 24,5%; ZIFT el 29,2%, y por
combinación de ellas se alcanza un 32,0 %.
Sin embargo el porcentaje de uso de las
diversas técnicas es muy desproporcionado,
sin motivo y a pesar de la similitud de
eficacia: FIVET un 52,3%; ISCI un 45,8%;
GIFT el 0.7%; ZIFT el 1,0% y por técnicas de
combinación un 0,1%.
Un breve resumen del total y de España nos
permite observar la panorámica general y la
posición de nuestro país respeto al resto de
Europa.
|
La práctica de la RHA en el 2001 |
EUROPA |
ESPAÑA |
|
Numero de centros/ centros que dan
los datos |
740/579 |
182/47 |
|
Número de ciclos iniciados con
varios embriones por ciclo |
289.690 |
13.355 |
|
Ciclo con FIV / con ICSI |
120.948/114.378 |
3.440/6.439 |
|
Ciclo con óvulos
de donante |
7.171 (33,4%) |
1.635 (50%) |
|
Número de embriones transferidos
simultáneamente(1-2-3-4) |
12-51-30-5.5% |
10-25-51- 14% |
|
Embarazos simples, dobles, triples o
cuádruples, en % |
74-24-1.5-0 |
76-23-0.2-0 |
|
Embarazos por aspiración de óvulos (FIV-ICSI) |
25.1 - 26.2% |
28.7- 30.6% |
|
Embarazos por trasferencia de
embriones sin/con congelación |
29- 16.4% |
32- 22.6 % |
|
Embarazos inseminación del marido
(menos o más 40 años) |
12.9- 9.7% |
12.9-10.2% |
|
Embarazos inseminación donante
(menos o más 40 años) |
17.1- 8% |
22.6-10% |
Podemos destacar como datos más
significativos que el porcentaje de
embarazos por transferencia al útero de los
embriones no logra pasar la cifra inicial de
alrededor de un 25-30%. Se transfieren
varios embriones y, sin embargo, la casi
totalidad de nacimientos es de un solo bebé.
España destaca frente al conjunto de Europa
por transferir tres embriones simultáneos en
el 50% de los ciclos, incluso 4 en un
porcentaje mayor que la transferencias de
uno sólo; y, sin embargo, los embarazos
resultan simples en un 75 % igual que en el
resto de Europa. En contraste, Finlandia
–que se situa en el extremo opuesto en estas
cifras- realiza el 30% de las transferencias
de un solo embrión y el 66.6 % de dos
embriones, con similar porcentaje de
embarazos. Estas transferencias múltiples
innecesarias son una considerable falta de
rigor y una despreocupación por la muerte
embrionaria consentida. Como lo es también
la producción en exceso de embriones por
ciclo que hace que haya excedentes, que se
conservan en frío.
La tasa de embarazo producido por
transferencia de embriones desciende
considerablemente si han estado
crioconservados. Todavía se debate cuál es
el mejor momento para proceder a la
congelación de los embriones. Algunos grupos
prefieren la criopreservación durante la
fase pronuclear mientras que otros favorecen
estadios más tardios
ya que esto último permite seleccionar los
embriones.
1.3.
Mortalidad
intrínseca del embrión in vitro.
Los datos acerca de la mortalidad
embrionaria muestran que el porcentaje de
embriones que detienen su desarrollo entre
las etapas de cigoto y blastocisto es más
elevada cuando la generación e inicio del
desarrollo tiene lugar in vitro,
que in vivo. Los criterios
morfológicos o genéticos) acerca de la
viabilidad intrínseca del embrión in
vitro tienen un carácter negativo: se
trata de definir qué condiciones observables
de los embriones in vitro pueden
asociarse a su no viabilidad posterior; es
decir, qué criterios permiten predecir las
probabilidades de no continuar el desarrollo
después de su anidación.
Existen varias causas de la mortalidad de
los embriones generados in vitro:
la misma infertilidad de los progenitores,
defectos intrínsecos del oocito
y, sobre todo, las anormalidades
cromosómicas ya que hasta un 40% de ellos
contienen dichas anomalías.
Aproximadamente el 50% de los embriones
preimplantatorios de 2 ó 4 células que se
cultivan in vitro no llegan al
estadio de blastocisto.
Además, sólo aproximadamente el 20% de los
embriones de 4 células transferidos se
implantan en útero.
Es decir, los embriones generados en el
laboratorio son más enfermos
y mueren muchos en el proceso, a
consecuencia de las manipulaciones. Por otra
parte, las técnicas para un diagnostico
preimplantatorio, que requieren tomar una o
dos células de un embrión de tres días, han
puesto de manifiesto la asombrosa habilidad
para compensar el daño.
Son muestra evidente de la consistencia
intrínseca de un embrión y de que la
disminución es efecto de la manipulación
artificial y la falta del medio natural
adecuado para su desarrollo.
El hecho de que a un embrión in vitro
no se le destine (temporal o definitiva) a
su implantación en el seno materno, no
significa que su valor o estatus sea
diferente al embrión en útero: o es un
embrión humano o no lo será nunca. Sólo
significa que sus “progenitores-dueños” le
ponene en la existencia sin permitirle que
anide acontinuación. La implantación
diferida en el tiempo se ha hecho posible
por las técnicas de cultivo y
crioconservación a largo plazo de los
embriones preimplantarios; con ello se
percibe muy diluida la responsabilidad
natural de los padres con el embrión y se da
una progresiva despersonalización en la
relación paternidad-filiación. Cada hombre
no obtiene su derecho a existir de la común
acogida de sus progenitores, de la
aceptación de una mujer, o de una
determinación legal, sino de su condición de
ser humano. Una anidación o un embarazo
diferido -incluso hasta su conversión en
sobrante- turba y trastoca aun más la
transmisión de la vida hasta el punto de
llegar a considerar al hijo una propiedad
disponible. Disponible y abandonable.
Se pretende justificar la fecundación de más
de un óvulo para disponer de un mayor número
de embriones preimplantatorios, bien para
aumentar la eficacia procreativa con las
menores molestias posibles, o bien para
permitir la selección de aquellos embriones
considerados los óptimos por su estado de
previsible salud, o por mera elección del
sexo. Pero la lógica del escoger es muy
exigente: la posibilidad de escoger lo
óptimo está en relación directa al número
producido. Aparecen así los adjetivos de
embriones subóptimos, inviables, sobrantes,
no implantables, crioconservados. Términos
todos ellos que no modifican la realidad
humana de los embriones, pero que de forma
imperceptible y gradual suaviza la carga
eugenésica de esta práctica.
Tambien se justificó la transferencia
múltiple para facilitar así la supervivencia
de alguno de ellos, aumentando la escasa
eficacia de la práctica de la FIV. Esta
medida ha sido contestada por los clínicos
dado que los posibles embarazos múltiples no
sólo son un peligro para la madre sino que
han resultado un déficit para los niños que
nacen prematuros. El aborto selectivo de
algunos de ellos (conocida con el eufemismo
de”redución embrionaria”) no resuelve el
segundo problema. A su vez, el tra
